Residentes Pg. Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia.
Asesores: Dr. Jose Radi
Dr. Jose Vicente Vallejo
Dra. Claudia Vargas
ORL: Dr. Lizandro Puerta
Fecha 8 de octubre de 2007.
1. IDENTIFICACIÓN
Edad: 19 años. Sexo: Masculino. Lugar de nacimiento: Medellín.
Estado civil: Soltero. Ocupación: Estudiante de 4º Sem. de hoteleria y turismo.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial: "Para arreglar la posición de los dientes y la mordida, y mejorar un poco la imagen.”
Actual: “Quiero que revisen los cambios que tuve luego de la cirugía y realizar los detalles finales que sean necesarios”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Presenta parestesia en mentón y labio inferior y zona derecha de labio superior. Relata masticación unilateral por lado izquierdo ya que a lado derecho no tiene sensibilidad.
El paciente relata sentirse a gusto con su cirugía pero su función y estética todavía no llenan las expectativas del paciente, ya que está masticando por un solo lado y continúa edematizado para establecer los reales logros del procedimiento.
4. ANTECEDENTES MEDICO-ODONTOLOGICOS PERSONALES
MÉDICOS: Sufre miopía, y tiene lentes permanentes, pero no los usa.. En lo demás no refiere antecedentes de interés. Hemorragia en postoperatorio inmediato como complicación quirúrgica. A los doce años comenzó un crecimiento mandibular incrementado
Hábitos: Ninguno. Alergias: Ninguna.
ODONTOLÓGICOS:
Ha recibido instrucciones de prevención y promoción en salud oral. Le han realizado procedimientos de operatoria y ortodoncia. Se cepilla los dientes 3 veces al día y utiliza seda dental con poca frecuencia. Usa enjuague bucal diariamente.
Exodoncia de terceros molares superiores e inferiores (Agosto de 2005 )
Ortodoncia para cirugía ortognática (Junio de 2003 a agosto de 2007)
En Agosto de 2007 se le realizó cirugía ortognática de avance maxilar asimétrico (5mm) Impactación 4 mm posterior y 2 mm anterior y un retroceso mandibular asimétrico de 6,5 mm derecho y 9,0 mm izquierdo. Se le prescribió Amoxacilina por 10 dias, analgésico y Plakos
5. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Su núcleo familiar lo conforman 6 personas, él, la abuela, tia y tio materno, un hermano y un primo. Viven en un apartamento propio que cuenta con todos los servicios. Depende económicamente de la tía y de la abuela EPS COOMEVA.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Odontológicos Antecedentes de prognatismo en familia materna.
Médicos Tía paterna: Diabetes. Mamá: Asma. Abuela materna: Hipertensión.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en tiempo, lugar y espacio, colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, piel normal. Tipo corporal: ectomorfo. Posición postural: hombro derecho descendido. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidente; el facial inclinado hacia la izquierda. Cicatriz en hemicara izquierda zona de mejilla
Talla: 1.71 mts. Peso: 52 Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña. Índice craneal: braquicefálico. Índice facial leptoprosópico.
Índice craneal: 84.1%
Índice Morfológico Facial: 91%
a. ANÁLISIS FRONTAL:
Presenta asimetría transversal con predominio del lado izquierdo y vertical con predominio del lado derecho
Línea media facial se encuentra simétrica y se evidencia el lóbulo derecho del mentón mas expresivo
El nasión se observa sumergido.
OJOS: Desnivelados el derecho descendido 2 mm con respecto al izquierdo, simétricos, no presenta exposición de escleras.
OREJAS: Medianas de inserción en tercio medio, simétricas en posición, asimétricas en forma: la izquierda con mayor proyección que la derecha.
PLANO BIPUPILAR: Desnivelado, descendido a la derecha aproximadamente 2 mm.
LABIOS: Textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido, plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha. Presenta cicatriz de 2 mm de longitud sobre borde del bermellón en labio superior lado izquierdo a 1 cm de la comisura izquierda, que borra la continuidad del borde de bermellón.
Prequirúrgico Distancia Interlabial en reposo 1mm. Posquirúrgico no se ha modificado
Prequirúrgico En reposo no hay exposición dentaria. Posquirúrgico en reposo expone el 20 % de las coronas clínicas superiores
Prequirúrgico Línea de sonrisa: Sonrisa coronal, con exposición de dientes superiores de canino a canino del 90% de la corona clínica. Posquirúrgico : sonrisa coronal con exposición de dientes superiores de canino a canino del 100% de la corona clínica
Prequirúrgico Grosor del labio superior: 9mm, desde línea mucocutánea a bermellón. Posquirúrgico Grosor del labio superior: 10 mm, desde línea mucocutánea a bermellón
Prequirúrgico Grosor del labio inferior: 13mm, desde línea mucocutánea a bermellón. Posquirúrgico Grosor del labio inferior: 12 mm, desde línea mucocutánea a bermellón
Labio inferior evertido y expone en reposo 2 mm de mucosa.
PLANO OCLUSAL: Prequirurgico Plano oclusal descendido ligeramente a la derecha. Posquirurgico nivelado
NARIZ: Evaluación prequirúrgica: Presenta nariz tensional, giba osteocartilaginosa, tabique recto, con punta nasal mal definida, espina nasal sumergida, base alar amplia. Evaluación intranasal: Rinoscopia anterior evidencia septo centrado, cornetes pálidos, fosas permeables sin obstrucciones, sin hipertrofia turbinal. Presenta signos de rinitis alérgica. Cambios posquirúrgicos Se amplió la base nasal (1mm) y el dorso, hallazgos compatibles con el proceso quirúrgico. Presenta desviación del tabique con cresta basal en fosa nasal izquierda. La rotación de la punta y de la giba esta conservada.
TERCIO MEDIO DE CARA: Prequirúrgico Región malar, región paranasal e infraorbitaria hipoplásica, siendo más deprimido el lado izquierdo que el derecho. Posquirúrgico Región infraorbitaria Hipoplásica. Región malar y región paranasal edematizadas con mayor expresión del lado derecho.
MENTÓN: Prequirúrgico Ovalado, de tamaño mediano, con desviación a la derecha de aproximadamente 3 mm. Con musculo mentoniano hipertónico. Posquirúrgico el mentón se encuentra desviado 1,5 mm a la derecha y su lóbulo derecho es mas expresivo.
b. ANÁLISIS SAGITAL
PERFIL: Prequirúrgico Cóncavo. Posquirúrgico recto
TIPO FACIAL: Prequirúrgico Divergente anterior. Posquirúrgico Divergente anterior
NARIZ: Presenta giba osteocartilaginosa, perfil convexo, punta nasal mal definida, subrotada. Con borramiento de surco nasogeniano bilateral por edema
DISTANCIA Mn-CUELLO: Prequirúrgico 49 mm. Posquirúrgico 51 mm ( medida influenciada por la inflamación)
DISTANCIA ICI-Mn DE TEJIDOS BLANDOS: Prequirúrgico 45 mm. Posquirúrgico 48 mm (medida influenciada por la inflamación)
REGIÓN MALAR, PARANASAL E INFRAORBITARIA: El edema presenta puede enmascarar la situación real de estas estructuras
LABIOS: Competentes, el inferior proquélico y evertido.
SURCO MENTOLABIAL: Prequirúrgico Adecuado: profundidad de 4 mm. Posquirúrgico profundo 6 mm
MANDÍBULA: Plano mandibular no se puede determinar
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
c. ANÁLISIS FUNCIONAL:
RESPIRACIÓN: Mixta con predominio nasal.
FONACIÓN: Normal.
DEGLUCIÓN: Prequirúrgico atípica , con empuje lingual y con contracción de la musculatura del mentón, en reposo con posicion adelantada de la lengua. Posquirúrgico: se evidencia un cambio en el patrón de deglución, ya que el empuje lingual y la contracción muscular asociada no se observan
HÁBITOS: ninguno
MASTICACIÓN: Prequirúrgico Bilateral con predominio derecho. Posquirúrgico: unilateral con predominio izquierdo
A.T.M.:
Apertura máxima: prequirurgico 54 mm. Posquirúrgico 31 mm
Patrón de apertura: leve desviación a la izquierda y luego a la derecha.
Patrón de cierre : leve desviación a la izquierda y luego a la derecha.
No presencia ruidos, brincos, ni dolor. Palpación muscular normal.
TEJIDOS BLANDOS EXTRAORALES:
Se observa una cicatriz en el tercio medio, al lado izquierdo, ligeramente deprimida, de forma irregular, de aproximadamente 3 cm de largo x 10 mm de ancho, asociada a un trauma a los 4 años.
d. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: surcos superiores e inferiores en proceso de cicatrización con presencia de suturas. Adecuada profundidad de surco, glándulas salivares con buen funcionamiento
Lengua: Tamaño normal, color normal y sin indentaciones.
Amígdalas: Hipertrofia amigdalina grado III.
Úvula: Grado II.
Mallampati Grado III
Tejidos submandibulares: ganglios palpables y móviles
Los demás tejidos se observan en normalidad.
Tejidos Periodontales:
Hallazgos al sondaje: Sondaje en normalidad. Biotipo periodontal superior grueso, inferior delgado.
Inflamación marginal y papilar generalizada leve.
Tejidos dentarios:
X 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 X
X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X
Presenta 28 dientes permanentes en boca.
Terceros molares extraídos.
Caries en palatino de 15.
No presenta obturaciones.
e. ANALISIS DE MODELOS
ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico AP y transversalmente.
Diastema de 0.5 mm entre 23/24, de 1,5 mm entre 24/25 y 1 mm entre 25/26.
No hay presencia de apiñamiento.
Desnivel de rebordes marginales entre 17/16 16/15 15/14 25/26 26/27.
Rotaciones: MV-23 MP25 Inclinación P26 y 16
ARCO INFERIOR: ovalado, asimétrico AnteroPosterior y transversalmente.
No hay presencia de apiñamiento.
Desnivel de rebordes marginales entre 37/36 36/35 35/34 44/45 45/46 46/47.
Rotaciones 36MV ML35 MV46
Inclinación L-37, 47.
PLANO TRANSVERSAL:
Distancia intermolar: Superior 50 mm, inferior 40 mm. (Fosa central de 16,26, 36, 46).
Distancia intercanina: Superior 38 mm , inferior 22 mm. (Cúspide).
Línea media dentaría superior centrada con respecto a la facial y la inferior se encuentra desviada 1,5 mm a la derecha con respecto a la línea media dentaria superior y coincide con la línea media del mentón.
Mordida cruzada entre 27/37 Borde a borde 26/36
PLANO ANTEROPOSTERIOR:
RELACIÓN DENTAL MOLAR CANINA DERECHA D / 2D Clase I clase II a 2 mm
IZQUIERDA D / 2D Clase III a 4 mm clase I
OVERJET Prequirurgico-5 mm entre 21/32, -6mm entre 11/41.
Posquirurgico 2mm entre 11-41
PLANO VERTICAL:
OVERBITE : Prequirúrgico - 10% entre 11-41. Posquirúrgico 20% entre 11-41
CURVA DE SPEE: Prequirúrgico Derecha: 1 mm Izquierda: 1 mm P Posquirúrgico Derecha: 0 mm Izquierda: 0 mm
Extrusión de 23 ( 0.5mm )
f. FUNCION OCLUSAL
Protrusiva con contacto entre 24/34.
Lateralidad derecha: 13 y 43 Balance: no hay contactos
Lateralidad izquierda: vertiente 23 y33, Balance: no hay contactos
9. ANÁLISIS DE ESPACIO:
Según Sanín y Savara Indica dientes de tamaños muy variables: Pequeños: 13,15,16,23,25,26,31,33,41,43; Medianos: 11,12,21,22,34,35,45; Grandes: 14,17,24,27,32,36,37,42,44,46,47.
Bolton: Total: 94.1% indica que hay un exceso de masa dentaria total en el arco inferior con respecto al arco superior de 2.6 mm. Esto se correlaciona con la falta de acople posterior donde se observa espaciamiento superior debido a una masa dentaria de menor tamaño superior. El bolton anterior 78.2% indica que hay mayor masa dentaría en el arco inferior de aproximadamente 0.5mm ( no es significante)
10. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Panorámica: Agosto 2007. Edad de la paciente: 19 años
Las imágenes de las estructuras anatómicas son en general simétricas y de aspecto normal.
Imagen de senos maxilares amplios y bien neumatizados, Presenta espacio aéreo nasal disminuido. Cóndilos redondeados, el derecho levemente más ancho que el izquierdo. Línea media dental superior se encuentra centrada con especto a la línea facial, el inferior desviado 1,5 mm a la derecha con respecto a la línea media facial, pero coincidente con la línea media del mentón. Mentón desviado 1,5 mm a la derecha.
Altura de ramas mandibulares es asimétrica presentando el lado derecho mas corto. Presenta asimetría de cuerpos mandibulares, siendo el del lado derecho mayor que el del lado izquierdo. Imagen de borde basilar bien definido con ángulos goníacos redondeados.
Maxilar: Presenta 14 dientes permanentes. Todos en estadios 10 de Nolla. Relación corona - raíz 1: 2, exceptuando 25, que tienen una relación corona – raíz de 1:1 Convergencia radicular entre 11/12 21/22; Divergencia radicular entre 13/12, 23/22. Se observan niveles de márgenes óseos levemente disminuidos entre 17/16, 24/25, 25/26, 26/27.
Mandíbula: Presenta 14 dientes permanentes en estadio de Nolla 10. Relación corona - raíz 1: 2. Convergencia radicular entre 33/34,43/44, Divergencia radicular entre 32/33, 34/35,42/43,44/45. El trabeculado óseo se encuentra en normalidad.
1. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICAA. CEFÁLICA LATERAL
BASE DE CRANEO
Base craneal anterior normal pero inclinada con respecto al plano de Franckfort. Base craneal media posterior de longitud normal. Según el ángulo de la silla presenta una base craneal plana.
MAXILAR (POSICIÓN SAGITAL Y TAMAÑO)
El maxilar pasó de ser retruído a protruido según punto A a perpendicular al Na y según el ángulo de Landhe, pero permanece con adecuada posición sagital según SNA por la influencia de la inclinación de la base craneal. Continúa el micrognatismo (hipoplasia) maxilar sagital según distancia ENA - ENP.
MAXILAR (POSICIÓN VERTICAL Y ROTACIÓN)
El maxilar (PP) continúa la rotación en sentido horario (abajo y atrás) con respecto a la base craneal anterior y tiene un adecuado desarrollo vertical.
MANDÍBULA (POSICIÓN SAGITAL Y TAMAÑO)
La mandíbula pasó de estar protruída a sagitalmente bien posicionada según SNB y SN- pogonion pero con respecto a la distancia de pogonión a la perpendicular al Nasión continúa protruida. Permanece el cuerpo mandibular grande con respecto a SN ( 8 mm menos) y hay un cambio de macrognatismo a un tamaño sagital adecuado de la mandíbula segun Mcnamara.
MANDIBULA (POSICIÓN VERTICAL Y ROTACIÓN)
Mandíbula continúa en una posición vertical adecuada con respecto al plano de Franckfort y a la base craneal anterior. La rama mandibular continúa su crecimiento adecuado. Continúa el patrón de crecimiento facial vertical según el ángulo goníaco.
NORMA COMPUESTA DE MCNAMARA
La radiografía nos muestra una longitud efectiva maxilar de 100, y longitud efectiva mandibular de 135 mm; respecto a la norma nos indica una discrepancia maxilo mandibular de 35 mm. Indicando una relación adecuada entre los maxilares La altura anteroinferior se encuentra entre el rango 71 mm (x= 70-74).
RELACIÓN INTERMAXILAR
Pasa de una clase III dentoesquelética en tamaño a una clase I, sin embargo según el wits permanece la relación maxilar esquelética clase III (Wits). Las bases óseas maxilomandibulares se establecieron adecuadamente.
MALAR
El S-N-O y el NOA y O perpendicular NA nos indican hipoplasia malar.
MENTON
La distancia incisivo inferior a plano mandibular está entre los límites normales. Paso de una posición sagital adelantada a una posición entre los rangos de normalidad según la perpendicular Sn. Proporciones Gl-Sn y Sn-Me indican tercio inferior de cara levemente aumentado aunque esta medida esta muy afectada por el edema posquirúrgico.
RELACIONES VERTICALES
La altura facial anterior se disminuyo en 4 mm – tercio anteroinferior disminuyo pero continua aumentado con referencia a la altura facial anterior.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DEL MAXILAR SUPERIOR
El incisivo central superior continúa vestibularizado con respecto a la base craneal anterior y al plano palatino. Incisivo central superior ahora con posición vertical adecuada antes extruido. En el primer molar superior permanece la posición vertical adecuada.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DE LA MANDÍBULA
Incisivo central inferior posicionado adecuadamente con respecto al plano mandibular. Continúa con posición vertical adecuada. En el primer molar inferior permanece la posición vertical adecuada.
NOTA
las siguientes medidas de tejidos blandos se encuentran afectadas por el edema postoperatorio. se tomaron las medidas con el fin de realizar el ejercicio académico y tener cifras de referencia para futuras comparaciones.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Pasa de un patrón facial cóncavo a uno recto. Ahora hay una posición sagital adecuada del maxilar que antes estaba retruida. Ahora una posición sagital adecuada de la mandíbula, antes protruida. El surco mentolabial se profundizó 2mm. El ángulo nasolabial permaneció disminuido. El tercio inferior continuo aumentado.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE HOLDAWAY (No hay datos anteriores)
Actualmente presenta surco labial superior profundo. Tejido subnasal retruido. Espesor grueso de la base del labio superior. Espesor grueso del borde bermellón del labio superior. Proquelia inferior. Surco inferior disminuido. Espesor de mentón aumentado. Nariz pequeña. Perfil de tejidos blandos adecuadamente posicionado en sentido sagital.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE REYNEKE
Permanecen los siguientes estados pero con cifras disminuidas: mentón protuido, labio superior y labio inferior protuidos con respecto a la vertical de Reyneke.
Posteroanterior. 10 de septiembre de 2007 Edad 19 años.
Se observa leve predominio de medidas transversales del lado derecho y vertical del lado izquierdo. Los planos alveolar y zigomático se encuentran nivelados. Los planos oclusal y goníaco están descendidos a la izquierda aceptable. La línea media dental inferior coincide con la línea del mentón, estando desviadas 3,5 mm a la derecha con respecto a la línea media facial. La línea media dentaria superior se encuentra desviada 2 mm a la derecha. La rama y el cuerpo mandibular del lado izquierdo son más grandes en comparación con los del lado derecho.
B. RADIOGRAFIA POSTERIOANTERIOR
12. DIAGNOSTICO GENERAL PREQUIRURGICO
Paciente de sexo masculino de 18 años de edad, sistémicamente sano. Cara leptoprosópica, perfil levemente cóncavo, tipo facial divergente anterior, hipoplasia en tercio medio y altura anteroinferior aumentada. Facialmente presenta predominio vertical del lado izquierdo y transversal del lado derecho, relación esquelética clase III por retrusión del maxilar superior y prognatismo mandibular, con rotación mandibular hacia abajo y atrás y asimetría transversal por desviación mandibular al lado derecho. Los tejidos blandos acompañan la discrepancia esquelética. Intraoralmente se encuentra gingivitis marginal y papilar generalizada asociada a factor local, relaciones molares y caninas clase III, proinclinación de incisivos superiores, mordida cruzada anterior y posterior unilateral al lado derecho, (línea media dentaria superior desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial superior y la línea media dental inferior coincidente con la línea media del mentón). Todo lo anterior, comprometiendo la simetría y el balance facial del paciente.
14. PRONÓSTICO PREQUIRURGICO
El pronóstico es favorable puesto que se cuentan con los medios terapéuticos tanto ortodóncicos como quirúrgicos para proporcionarle al paciente una mejoría en las relaciones espaciales de sus maxilares y de estos con las estructuras dentarias.
OPCION PREQUIRÚRGICA DEL STAFF
Avance maxilar de 5mm.
Impactación anterior del maxilar de 2mm y posterior de 3 mm.
Autorrotación mandibular vertical de 3.5mm y horizontal de 4mm.Retroceso mandibular de 7mm
*Estas medidas se realizaron sobre la superposicion de los resultados
ELABORE UNA APROXIMACION AL DIAGNOSTICO PRONOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO POSQUIRURGICO, EVALUE EL COMPORTAMIENTO DE ESTABILIDAD, ACOMPAÑAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS Y COMPARELOS CON LOS ESTUDIOS VIGENTES. LLEVE SU POSICION ARGUMENTADA AL STAFF DE CIRUGIA EL PROXIMO LUNES
